Causas Directas que predisponen a la NICF

- Traumatismo

- Irradiación

- Trastornos hematológicos (leucemias, linfomas)

- Citotoxinas

- Osteonecrosis disbárica (Enfermedad de Caisson)

- Enfermedad de Gaucher

- Enfermedad de células falciformes (o su tratamiento).


Causas Indirectas que predisponen a la NICF

- Corticosteroides

- Alcoholismo

- Lupus Eritematoso Sistémico

- Insuficiencia Renal

- Transplante orgánico

- Necrosis idiopática

- Hemofilia

- Trombofilia

- Hipofibrinolisis

- Tabaco

- Pancreatitis crónica

- Hipertrigliceridemia

Necrosis Isquémica de Cabeza Femoral

La Necrosis Isquémica de la Cabeza Femoral (NICF) supone un auténtico infarto del hueso; la pérdida de la llegada de sangre en la cabeza del fémur va a provocar una serie de cambios que afectarán a la estructura del hueso, y que sin corregirse terminan ocasionando un hundimiento de la superficie articular que conduciría a un desgaste precoz de la articulación.



¿Cuándo sospechar una Necrosis Isquémica de la Cabeza Femoral?


Acostumbra a ocurrir entre los 35 y los 50 años, en personas con otras enfermedades asociadas. Sin embargo también puede ocurrir sin ningún antecedente conocido.


Es típica la aparición de cojera, refiriendo dolor a nivel de la ingle. En la exploración física característicamente existe una marcada limitación para la rotación interna.



En 1 de cada 4 casos de necrosis avascular de cabeza de fémur no se llega a conocer la causa.


¿Cuál es la prueba de elección para diagnosticar una NICF?

En el estudio radiológico pueden encontrarse cambios que sugieran la presencia de una necrosis avascular de cabeza femoral. En el caso de que no existan cambios en las radiografíás, la Resonancia Magnética: es sensible al 99% y específica al 99%. En base a los hallazgos radiológicos, se divide la necrosis en diferentes estadíos. La clasificación de Ficat y Arlet es la más sencilla y la más utilizada. Ya con más detalle, la clasificación de la Universidad de Pennsylvania permite una descripción más detallada de cada caso.


Clasificación de Ficat y Arlet

Estadío I        Normal

Estadío II       Lesiones escleróticas o quísticas

Estadío III      Colapso subcondral

Estadío IV    Artrosis, con disminución de la interlínea articular y con colapso de la superficie articular.


Clasificación Universidad de Pennsylvania

Estadío 0      Normal

Estadío I  Radiografía normal con alteración en Resonancia Magnética o en Gammagrafía

Estadío II     Cambios de radiolucencia o esclerosis en la cabeza femoral

Estadío III  Colapso subcondral (crescent sign) sin aplanamiento de la superficie de la cabeza del fémur.

Estadío IV  Colapso subcondral (crescent sign) con aplamiento de la superficie de la cabeza del fémur.

Estadío V Estrechamiento del espacio articular y/o cambios acetabulares.

Estadío VI Cambios degenerativos avanzados.




Cada estadío del I al V se divide en A, B, o C, correspondiendo a afectación leve, moderada o ligera (<15%, del 15 al 30% o >30% de: la cabeza femoral para estadíos I y II y de la superficie articular para estadíos III y IV)



Tratamiento Quirúrgico


Existen múltiples métodos quirúrgicos para tratar la Necrosis Isquémica de Cabeza Femoral, con resultados variables.


El forage o descompresión de la cabeza femoral es uno de los más frecuentemente realizados. Consiste en realizar una perforación en el fémur, que permite descomprimir y limpiar la zona muerta de hueso. La simple descompresión de la zona es muy efectiva en el tratamiento del dolor.



Una vez vaciada la zona de necrosis, existen varias opciones de relleno del defecto óseo creado.



Recuperación tras la descompresión quirúrgica


Después de la descompresión (forage) de la necrosis de la cabeza femoral se produce un gran alivio del dolor, mejorando el la movilidad y funcionalidad de la cadera rápidamente. El alta hospitalaria se puede dar en el mismo día o al día siguiente de la descompresión.


Se realizará un periodo de protección de cargas con dos muletas durante 3 semanas complementado con rehabilitación, para posteriormente ir pasando a una muleta y deambular sin muletas en 4 a 6 semanas en función del caso.


La reanudación de actividades deportivas se puede iniciar de forma suave a los 3 meses y por completo entre los 6 a los 9 meses tras la cirugía.



Tratamientos coadyuvantes o alternativos a  la cirugía


Se han ensayado diferentes estrategias no quirúrgicas para el tratamiento de la necrosis isquémica de la cabeza femoral; el tratamiento con hipolipemiantes (estatinas), el tratamiento con bifosfonatos (fármacos que cuentan como su principal indicación el tratamiento de la osteoporosis) y el tratamiento con análogos de la prostaciclina (fármacos que mejorarían la vascularización de la cabeza femoral). Estos tratamientos se han ensayado de forma alternativa o complementaria a la cirugía. Existen resultados prometedores pero son precisos más estudios para determinar su efectividad.



Pronóstico a largo plazo


Las necrosis con mejor pronóstico tras el forage son aquellas con una afectación inferior al 50% de la cabeza femoral. En algunos casos, años, o a veces meses, después de la necrosis se produce una degeneración progresiva de la articulación. Se ha calculado que uno de cada 4 pacientes operados mediante forage precisarán en el tiempo una artroplastia total de cadera. Llegados a este estadío y con síntomas que lo justifiquen, el tratamiento mediante prótesis total de cadera será un método fiable para mantener una articulación sin dolor y funcional. El riesgo de evolucionar hacia la artrosis dependerá del grado de necrosis, la causa, y del adecuado tratamiento de la misma.





BIBLIOGRAFIA

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Ficat RP. Idiopatic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Br. 1985; 67:3-9.

Hernigou P, Beaujean F. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Clin Orthop Relat Res 2002;  (405): 14-23.

Lavernia CJ, Sierra RJ, Grieco FR. Osteonecrosis of the femoral head. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7(4):250-61.

Mont MA et al. Systematic analysis of classification systems for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 Suppl 3: 16-26.

Rajagopal M, Balch Samora J, Ellis TJ. Efficacy of core decompression as treatment for osteonecrosis of the hip: a systematic review. Hip Int. 2012;22(5):489-93.

Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. A quantitative system for staging avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br. 1995; 77: 34-41.

NECROSIS DE CABEZA FEMORAL

Forage y desbridamiento de la zona de necrosis en un caso de necrosis avascular de cabeza femoral, realizándose posteriormente relleno con sustutivo óseo

NECROSIS AVASCULAR DE CABEZA FEMORAL


Imagen radiológica en la que se aprecia colapso de la superficie articular del fémur (flecha), secundaria a necrosis.

Ejemplo de descompresión de cabeza femoral: sistema X-Ream (Wright)

Está indicado en casos de no-colapso de la superficie articular.

Dr. Jenaro A. Fernández-Valencia
Cirujano Ortopédico y Traumatólogo

Profesor Clínico, Universidad de BarcelonaCV_Dr._Fernandez-Valencia_Cirujano_Ortopedico_y_Traumatologo_Especialista_en_Cirugia_de_Cadera.html
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