¿Cómo mantener sano al equipo quirúrgico? Acceso a artículo en PDF

Adjunto el pdf de un artículo que hemos publicado reciemente, abordando la temática de la salud del equipo quirúrgico. 

PDF: La Salud del equipo quirúrgico. Revista Española de artroscopia y Cirugía Articular 2017.

¿Cómo puede deteriorarse la salud de un cirujano en relación a su trabajo?¿Y la instrumentista? ¿El anestesista?

Radiaciones ionizantes, riesgo de contraer enfermedades infecciosas, la inhalación de humo quirúrgico y muchas más cosas que espero que sean de vuestro interés, todo ello está en el artículo de revisión. 

La temática salió comentando estos aspectos con el Dr. Oliver Marín y me invitó a hacer una disertación sobre el tema en el Curso de Cirugía de Cadera del Adulto Joven este año. Allí, el Dr. Ricardo Cuéllar, actual Presidente de la Asociación Española de Artroscopia lo encontró muy interesante y nos invitó a redactar este artículo para el número especial de 35 años de la Asociación Española de Artroscopia. Debo agradecer a todos los coautores el esfuerzo y la dedicación, ya que tuvimos poco tiempo (poco más de dos semanas) para redactarlo. Pero considero que ha quedado muy decente, y en especial subraya una serie de cuestiones relevantes para nuestro día a día que deseamos que sean de utilidad. 

 

Referencia:

Fernández-Valencia JA, Rodríguez-Roiz JM, Rodríguez-Roiz VA, Vives M, Orench M, Sastre S, Combalía A. Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2017;24(Supl.1):74-81

 

Lo último en planificación preoperatoria para prótesis total de cadera nos espera en SECCA 2017

En el próximo Congreso SECCA (15-16 de Junio 2017, Palma de Mallorca) tendremos una mesa redonda sobre planificación preoperatoria para prótesis total de cadera. El comité organizador me ha invitado a moderar esta mesa, presidida por la Dra. Nuria Olmedo García y actualmente estamos trabajando en el programa. 

Imagen de planificación digital en dispositivo tablet.

Imagen de planificación digital en dispositivo tablet

 

El tema de la planificación ha ido evolucionando en los últimos años. Antes con un lápiz, unas plantillas, una radiografía “a 1,20 m” y un papel de acetato era suficiente. Desde la introducción de la imagen digitalizada, hemos pasado a depender de sistemas de calibración y de programas informáticos para poder planificar, tales como Orthoview, Sectra o Traumacad.

Por otro lado, se ha introducido la planificación en 3D, con modelos de plástico a partir de tomografías computadorizadas previas, y también la creación de prótesis a medida en casos graves. En la mesa tocaremos desde lo básico y lo clásico a las últimas tendencias.

Sabiendo que una buena planificación es clave para el éxito, … ¡esperamos que esta mesa sea todo un éxito!

 

 

 

Acceso intermuscular anterior de cadera: larga curva de aprendizaje pero excelentes resultados.

Ayer presenté mi experiencia con dos accesos intermusculares de cadera: el acceso de Röttinger y el anterior supino intermuscular.

Se trataba del curso Masterclass Anterior Supine Intermuscular Approach, organizado por Biomet en Barcelona. Acudieron cirujanos de 15 países diferentes, para compartir experiencias en el uso de este acceso y en especial tuvimos el privilegio de contar con la asistencia del Dr. Vehmeijer. Recomiendo su artículo titulado ” The anterior supine intermuscular approach for total hip arthroplasty: reducing the complication rate by improving the procedure.”

En el Hospital Clínic comenzamos con el acceso Röttinger (Watson-Jones mini-invasivo) en 2008. La principal ventaja, viniendo de realizar cirugías por acceso lateral transglúteo tipo Hardinge modificado, era que seguíamos trabajando en decúbito lateral, y esto nos mantenía en un entorno familiar para el posicionamiento del componente acetabular. Por otro lado, y fundamental, no pasábamos a través del glúteo medio. En cuanto al fémur, fue laborioso el conseguir buenas exposiciones, pero llegamos a dominar la técnica con resultados muy satisfactorios. Sin embargo, desde mi punto de vista, la principal desventaja de trabajar en decúbito lateral es que el control de longitud de la extremidad en ocasiones no es fiable en base a las referencias usadas habitualmente. Son múltiples referencias, tanto clínicas como radiológicas (realizamos control radiológico intraoperatorio), pero aún así únicamente al pasar al paciente en posición supino podías llegar a constatar el grado de precisión en el control de longitud de la extremidad.

Al trabajar la cirugía en ASI, en supino, tienes el control de longitud de extremidad de visum intraoperatorio, y esto es un gran ventaja. Por otro lado, con detalles técnicos perfeccionados, estamos consiguiendo cirugías que pasan limpiamente entre los músculos. Inicialmente era inevitable alguna atrición del tensor de la fascia lata, con poca repercusión clínica. Pero actualmente estamos dejando un tensor de fascia lata en perfecto estado al acabar la operación. Y la traducción clínica de esta preservación es espectacular.

Un punto de controversia es la liberación capsular. Para poder exponer el fémur, se tiene que liberar la cápsula posterior, pero en muchas ocasiones se pasa cerca de la inserción de piriforme, gemino superior, obturador interno gemino inferior e incluso obturador externo. Sería deseable no tocar estas inserciones porque son estabilizadores de la cadera, en especial el obturador externo, y nos podríamos llevar la desagradable sorpresa de una luxación de cadera a pesar de haber realizado un acceso intermuscular.

Llevo trabajando en acceso supino intermuscular desde noviembre de 2015 y estoy muy satisfecho con el resultado. Mi percepción es que la evolución de los pacientes es mucho mejor que en acceso Hardinge en los primeros días postoperatorios.

Durante este año he tenido la visita de varios cirujanos para ver acceso anterior supino intermuscular y todos ellos nos han referido un alto grado de satisfacción con la visita. Actualmente estamos aceptando solicitudes de visita (visiting surgeon) para presenciar cirugías de artroplastia de cadera mediante acceso supino intermuscular. Si estás interesado, nos puedes contactar en el email info@cirugiadecadera.com

 

 

Mix & Match Total Hip Replacement o mezclar componentes de diferentes fabricantes para una prótesis total de cadera.

¿Imaginamos que un concesionario ofrezca un coche con un motor que mezcle partes de BMW, Mercedes y Audi? ¿Con un volante Seat y un asiento Hyundai? A veces los cirujanos de cadera tenemos que hacer mezclas así en los recambios de prótesis de cadera, para resolver situaciones complicadas en las que la mejor opción pasa por aceptar mezclar componentes de diferentes casas comerciales. Pero esta práctica no solo se realiza para recambiar prótesis, sino que también hay cirujanos o centros que optan por mezclar casas comerciales en una prótesis primaria. ¿Es una buena práctica clínica?

A esta mezcla y ajuste se le denomina en inglés “Mix & Match”. En ese supuesto coche Mix & Match, el motor no estará avalado por ninguna casa comercial, porque no se han mantenido los estándares en los que ellos pueden dar garantías de funcionamiento. ¿Qué ocurre entonces con el funcionamiento de esas prótesis? Claramente, están fuera de cualquier ficha técnica. Se crea una prótesis nueva con cada nueva combinación. Esto es motivo de debate y controversia.

Existen pocos pronunciamientos de estamentos oficiales al respecto.  Únicamente he encontrado el realizado por la British Hip Society. Publicaron el pasado agosto una nota en su boletín (ver páginas 6 y 7) y claramente se posicionan en contra de mezclar cabezas con conos de diferentes fabricantes.

¿Tenemos alguna garantía de que puedan funcionar bien?

Hay estudios recientes muy interesantes. Uno es el realizado por Tuckler et al (1) evaluando los resultados de estas prótesis Mix&Match en el Registro Nacional de Inglaterra y Gales. Observaron que es una práctica común: entre 2003 y 2013 se identificaron un total de 90.000 casos tratados de esta forma.  La mayoría de los casos (48.156) mezclaba el componente femoral y cabeza de una compañía, con el polietileno cementado de otra compañía. Esta combinación no mostró malos resultados. La combinación que claramente mostró peores resultados, fue mezclar vástagos femorales con cabezas de diferentes casas comerciales. En estos casos, la probabilidad de que esa prótesis necesite recambiarse fue significativamente mayor. A pesar de que únicamente describen mayor problema con la combinación de cabezas y vástagos de diferentes casas comerciales, los autores indican claramente que desde el propio Registro de Artroplastias Inglaterra, Gales no respalda el Mix&Match de forma generalizada.

Prótesis de cadera implantadas mezclando fabricantes: 90.000 en 10 años (datos de Inglaterra y Gales).

Otros estudios como el de Andrews et al (2), realizado hace ya tiempo, ilustran cómo el combinar vástagos y cabeza con cotilo de otra marca no dan un peor resultado. En el estudio de Andrews et al, combinaron un vástago cementado de una marca con otros 5 posibles cotilos (2 de la misma marca y 3 de diferente marca que el vástago) y no observaron diferencias en los resultados a 1,2,3 y 4 años. Pero eso es poco seguimiento para saber si una prótesis va a fracasar por su par de fricción.

¿Entonces; es correcto o no lo es?

Tal y como ilustra el estudio de Tuckler, parece que no es buena idea usar una cabeza femoral con el vástago de un fabricante diferente. Por lo demás, ¿queda a criterio del cirujano o bien del centro en que se opere uno? Posiblemente haya buenas combinaciones que obedezcan a cuestiones económicas o bien con el fin de ofrecer las mejores opciones disponibles dentro de los concursos de cada hospital. Hay situaciones en las que no hay más remedio. Una situación frecuente en los recambios es el recambio de un único componente. En especial acostumbra a ser el cotilo, por osteolisis y/o aflojamiento. En algunos casos, por la edad y la comorbilidad del paciente, sería de riesgo muy elevado cambiar también el componente femoral. De esta forma, tienes que aceptar dejar el componente femoral tal cual, encajando una cabeza de otra marca para articular con el cotilo nuevo. Claramente en contra de las recomendaciones de no combinar cabezas con conos de diferentes fabricantes. De ahí el boom en el uso de sistemas como el bioball, pero estos también requieren de estudios que avalen su seguridad.

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Sistema para adaptación de cabeza a cono.

El tema del Mix&Match dará para hablar y para investigar. Aún no somos conscientes del volumen que esto supone en nuestros sistemas de salud, y faltan más estudios para avalar su uso y/o detectar posibles riesgos.

REFERENCIAS
1. Estudio por Tuckler et al. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4750765/
2. Estudio por Andrews et al. http://www.bjjprocs.boneandjoint.org.uk/content/90-B/SUPP_II/300.4

Apuntes de charla de Dr. Cabanela. La formación de cirujanos: ¿en base a tiempo o en base a competencias?

En el pasado Barcelona Hip Meeting, el Dr. Miguel Cabanela nos ilustró con unas cuantas reflexiones sobre la formación de cirujanos.

Comentó la tendencia que existe actualmente a tecnificar la docencia, pasando por alto aspectos como la empatía, los valores o el conocimiento de las bases de las enfermedades. Parece que sólo interesa saber poner la prótesis o hacer la artroscopia, y ya está.

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Me permito un apunte. Debo decir que en España, se avecina la troncalidad. Las Comisiones Delegadas de Tronco están actualmente trabajando en la definición de competencias, y muy posiblemente para el 2018 los tutores evaluaremos la adquisición de esas competencias, que implican conocimiento, habilidades y actitudes aplicadas. Será inicialmente complejo, como siempre ocurre con los grandes cambios. Pero creo que vamos en el camino correcto.

Cabanela planteó más situaciones. Hay especialistas en formación que no llegan a tener toda la destreza para operar casos complejos, o incluso sencillos. ¿Hay que suspenderles la residencia?,¿Alargarla hasta que lo consigan?, ¿Qué ocurre si no lo consiguieran? Él planteaba de esta manera tres posibles grados de traumatólogo: 1) que puede visitar, hacer diagnósticos, indicaciones,… 2) que puede operar casos sencillos y 3) capacitado para operar casos complejos. No todo el mundo debería hacer de todo y sin embargo al tener el título de especialista el único factor de control puede ser el sentido común del profesional. Pero conocer y aceptar los propios límites es difícil. Y por otro lado, ¿cómo evaluarlo? ¿Cómo reacreditar? ¿Con qué periodicidad?

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La verdad, profesor Cabanela, es que fue una charla muy interesante. Para reflexionar este fin de semana…

Primer Congreso Europeo de la Cadera del Deportista

Os adjunto el programa del 1 European Hip Sport Meeting. Se trata de un encuentro de dos días, que se realizará en Bolonia en el mes de mayo. Está dirigido por el Dr. Manel Ribas y el Dr. Dante Dallari y dirigido por Maurilio Marcacci, el Dr. Aldo Toni, y el Dr. Cesare Stagni. Entre los temas que se tratarán encontramos las lesiones agudas de la cadera en deportistas, una puesta al día en el tratamiento del choque femoroacetabular, elección de prótesis de cadera en deportistas y mucho más. ¡El programa está muy interesante!

1st European Hip Sport Meeting 2016

1st European Hip Sport Meeting 2016

Pelé se recupera de su recambio de prótesis total de cadera.

En una reciente nota de prensa, nos hacemos eco de que Pelé fue revisado de su prótesis de cadera el pasado mes de diciembre 2015.

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Al parecer ha trascendido que a Pelé le pusieron una prótesis de cadera en 2012, y que posteriormente le dio problemas. Al revisarla otros cirujanos, consideraron que la causa del fallo había sido debida a un error médico. Comenta Pelé que en el recambio le pusieron tres tornillos (en lugar de uno que llevaba previamente). Entiendo que está hablando del componente acetabular y, aunque desde un total desconocimiento, considero que el hecho de los tornillos no debe ser lo más relevante de su caso. Opino que probablemente tuvo un aflojamiento o una malposición del componente acetabular, y al realizar la cirugía de revisión le cambiarían el cotilo y decidirían aumentar la estabilidad mediante el atornillado múltiple. Pero es algo especulativo.

En cualquier caso, siempre es buena noticia el verle recuperado. Como homenaje a este gran astro del fútbol, os adjunto el trailer de la película “Pelé, el nacimiento de una leyenda”, presentada en el Tribeca Film Festival de New York el pasado 23 de abril de 2016.

 

Referencias:

Pelé dice que los médicos cometieron un error … http://www.wradio.com.co/noticias/deportes/pele-dice-que-medicos-cometieron-un-quoterrorquot-en-operacion-de-cadera-de-2012/20160406/nota/3101915.aspx

Pelé aseguró ser víctima de un error médico. http://www.sportyou.es/noticias/pele-aseguro-victima-error-medico-615823

Música en quirófano

Un reciente estudio sobre música en quirófano indica que el rock es el estilo preferido por los pacientes, seguido por la música clásica. Pues también lo creo así. Me ha sorprendido más de una petición de pacientes en sus sixties, pidiendo Queen, ACDC, o Deep Purple. Rock&Roll in the operanting room!

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Queen in the OR!

El estudio también indica que los que valoran más la música son enfermeras y residentes. Y también señala el contraste entre anestesistas (preferían jazz suave) respecto a cirujanos (música más cañera y a más volumen).

Debo confesar que en el último medio año (o un poco más), en quirófano hemos tenido un especial ABBA, hasta el punto de que algún residente ha pasado de desconocerlo, amarlo (creo) y finalmente aborrecerlo. Nada que se repita mucho puede gustar, salvo para los fans.

Muchas veces es mejor el silencio, pero es verdad que una música agradable hace que todo fluya mejor en quirófano.

Más sobre el estudio:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26706609/?i=3&from=music%20operating%20room

Fellowships en artroscopia de cadera

Adjunto link a los Fellowships en artroscopia de cadera, promovidos por la International Sociey for Hip Arthroscopy.

http://www.isha.net/education-training/fellowships-and-awards

La duración es variable; normalmente de 6 a 12 meses, pero alguno acepta incluso fellowships de 1 mes. Algunos especifican honorarios, y otros no. El inicio en cuanto a fechas es fijo en unos y en otros negociable.

Cualquiera que quiera profundizar en la artroscopia de cadera, tiene en esta lista de fellowships muy buenas oportunidades.

Demorar la prótesis después de una infiltración de corticoides

El tratamiento con corticoides intraarticulares es muy frecuente para el manejo de la artrosis de rodilla, y también se utiliza en la artrosis de cadera.

Dado que supone la entrada de líquido en la articulación con potencial contaminación, o bien con disminuídas defensas a nivel local, la implantación de una prótesis podría tener más riesgo de infección. En este sentido, son varios los estudios que sugieren que debemos dejar pasar tiempo entre las infiltraciones articulares y la implantación de una prótesis.

Sería recomendable demorar al menos 3 meses la artroplastia si antes ha habido una infiltración con corticoides.

En un estudio por Cancienne et al se revisó una base de datos de pacientes de Estados Unidos (PearlDiver Patient Records Database www.pearldiverinc.com), que permitía determinar si antes de una prótesis de rodilla se había realizado una infiltración de corticoides. 13.650 pacientes no habían recibido una infiltración, 5.313 habían recibido una infiltración los 3 meses antes; 8.919 entre los 3 y 6 meses antes y 8008 entre los 6 y los 12 meses antes.

Los autores determinaron que la tasa de infección de prótesis total de rodilla fue significativamente superior en los pacientes que habían sido infiltrados con corticoides durante los tres meses antes de la cirugía.

 

 

Referencia:

Cancienne JM, Werner BC, Luetkemeyer LM, Browne JA. Does Timing of Previous Intra-Articular Steroid Injection Affect the Post-Operative Rate of Infection in Total Knee Arthroplasty? J Arthroplasty. 2015 May 23. pii: S0883-5403(15)00420-9. doi: 10.1016/j.arth.2015.05.027. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26071248.